Cobertura médica
Un elemento básico del seguro de compensación para trabajadores es la cobertura médica.
Esta cobertura se aplica a todos los costos médicos . Incluye los honorarios cobrados por visitas al médico, atención hospitalaria, atención de enfermería, medicamentos, pruebas de diagnóstico médico, terapia física y equipo médico duradero (como muletas y sillas de ruedas). La cobertura médica generalmente es ilimitada sin deducibles ni copagos. Los beneficios se proporcionan hasta que el trabajador se haya recuperado por completo de la lesión. En muchos estados, a los proveedores se les reembolsan los servicios médicos basados en un cronograma de tarifas. El programa enumera lo más que recibirá un proveedor por cada tipo de tratamiento.
Atención administrada
La mayoría de los estados permiten que los empleadores o sus aseguradoras de compensación a trabajadores brinden beneficios bajo un plan de atención administrada. Algunos estados requieren que las aseguradoras ofrezcan a los empleadores dicho plan. Los planes de atención administrada varían ampliamente, pero la mayoría incluye una o más de las siguientes características:
- Red de proveedores Un grupo de médicos y otros proveedores de atención médica que tienen un contrato con una aseguradora o un empleador para proporcionar servicios médicos con un descuento. Los proveedores son (o deberían ser) expertos en medicina laboral.
- Gestión de utilización Un proceso diseñado para garantizar que el tipo de atención médica que se ofrece a los trabajadores sea necesaria, adecuada y rentable. Muchos planes que incluyen UR requieren que los proveedores obtengan preaprobación antes de realizar ciertos procedimientos médicos.
- Gerente de beneficios de farmacia Un administrador de un programa de medicamentos recetados cuyo propósito es controlar los costos. Un PBM contrata con farmacias y fabricantes de medicamentos para obtener descuentos.
- Administración de atención médica. Supervisión de la atención para garantizar que los trabajadores lesionados reciban el tratamiento adecuado para que puedan regresar al trabajo lo antes posible.
Algunos estados regulan los planes de atención administrada, mientras que otros no. Cuando se aplican las reglamentaciones, los planes utilizados por las aseguradoras o los empleadores deben cumplir con los requisitos estatales. Por ejemplo, la ley estatal puede exigir que todos los planes de atención administrada incluyan pautas de tratamiento, revisión de utilización y administración de atención.
Algunos estados requieren que los trabajadores lesionados busquen tratamiento de proveedores dentro de la red, si el empleador ha establecido un plan de cuidado administrado. Otros estados permiten que los trabajadores busquen tratamiento de proveedores fuera de la red.
Discapacidad
Los beneficios por discapacidad están destinados a reemplazar los salarios que un empleado pierde durante el tiempo en que está incapacitado debido a una lesión relacionada con el trabajo. El trabajador recibe solo una parte de los salarios perdidos, no la cantidad total.
Tipos de discapacidad
Las discapacidades se clasifican en cuatro categorías:
- Total temporal El trabajador está completamente incapacitado por la lesión y no puede trabajar en absoluto. La discapacidad es a corto plazo. Por ejemplo, un trabajador le lastima la espalda y no puede realizar ningún trabajo durante seis semanas. Ella vuelve a sus deberes completos después de una discapacidad de seis semanas.
- Parcial temporal El trabajador está parcialmente incapacitado por la lesión. La discapacidad es a corto plazo. Por ejemplo, un trabajador se rompe el brazo en el trabajo. El trabajador puede trabajar a tiempo parcial o realizar un trabajo de nivel inferior mientras sana su brazo.
- Total permanente Un trabajador no puede, debido a la lesión, ganar ingresos futuros realizando el tipo de trabajo que estaba haciendo cuando ocurrió la lesión.
- Permanente Parcial La capacidad de un trabajador para obtener ingresos se ve afectada en parte debido a una lesión permanente, como la pérdida de audición.
Pagos por discapacidad
La cantidad que un trabajador recibe en beneficios por discapacidad depende de la naturaleza de la discapacidad. La mayoría de las discapacidades son temporales. La cobertura por incapacidad temporal generalmente está sujeta a un período de espera (a menudo siete días). No se proporcionan beneficios a menos que la discapacidad se extienda más allá del período de espera.
Los pagos totales temporarios por incapacidades totales temporales generalmente se basan en un porcentaje (como 66 2/3%) del salario semanal promedio de los trabajadores (el salario del trabajador antes de la lesión). Por ejemplo, un trabajador que normalmente gana $ 1,000 por semana está deshabilitado durante dos meses por una pierna rota. Él recibe $ 667 cada semana durante el período de ocho semanas.
Parcial Temporal Para una incapacidad parcial temporal, un trabajador generalmente recibe un salario reducido (por el trabajo que puede realizar) más un porcentaje de la diferencia entre el salario normal del trabajador y su salario reducido. Por ejemplo, un trabajador se lastima la pierna. No puede realizar su trabajo habitual, que requiere estar de pie. Él normalmente gana $ 1,000 por semana. Realiza trabajo de oficina durante dos meses mientras sana su pierna. Ese trabajo paga solo $ 500 por semana. La diferencia entre su salario normal y su salario actual es de $ 500 por semana. Durante su discapacidad de dos meses, gana $ 500 más $ 333 (66 2/3% de $ 500) o $ 833 por semana.
Total permanente Un trabajador puede ser elegible para la discapacidad permanente si no puede trabajar debido a una lesión en el trabajo que no se puede curar. Por lo general, se requiere que el trabajador presente un informe médico a la aseguradora del empleador. El personal de reclamos de la aseguradora revisa el informe y decide si el trabajador es elegible para los beneficios. La forma en que se calculan los beneficios varía de un estado a otro. En algunos estados, un trabajador puede recibir pagos por el resto de su vida.
Parcial permanente En algunos estados, las discapacidades parciales permanentes se dividen en dos categorías: programa y no programa. Las lesiones programadas implican una parte del cuerpo en particular, como un dedo, una mano o un ojo. Un trabajador que lesiona permanentemente una parte del cuerpo que figura en el programa es elegible para un número específico de semanas de pagos por discapacidad. Por ejemplo, un trabajador que pierde un dedo puede recibir, por ejemplo, 45 semanas de pago por discapacidad (en base a 66 2/3 de su salario semanal promedio).
Si un empleado ha sufrido una lesión parcial permanente que no figura en un programa, sus beneficios por discapacidad se calculan de acuerdo con la ley estatal. Dependiendo del estado, los beneficios pueden basarse en la magnitud de la discapacidad del trabajador, la pérdida de la capacidad de ingresos, la pérdida de salarios o algún otro factor.
Rehabilitación
La mayoría de los estados proporcionan algún tipo de rehabilitación vocacional a los trabajadores que no pueden regresar a su trabajo anterior debido a una lesión en el trabajo. Algunos también proporcionan rehabilitación psicológica si un trabajador ha sufrido una lesión mental relacionada con el trabajo.
Muerte
Si un empleado muere debido a una lesión relacionada con el trabajo, los beneficios por fallecimiento se pagan al cónyuge, a los hijos menores y a otros dependientes del trabajador. Los costos de entierro también están cubiertos.