Ejemplo
Tienes un restaurante llamado Burdeos Bistro. Es una mañana de lunes a viernes, y Benny, un empleado suyo, está en la cocina cortando vegetales. De repente, el cuchillo de Benny se resbala y accidentalmente le corta el dedo índice izquierdo.
El corte es profundo y sangra profusamente. Inmediatamente llevas a Benny a un hospital cercano para tomar una vacuna contra el tétanos y varios puntos de sutura.
Ahora es el día siguiente y Benny ha vuelto al trabajo. Le alivia que su lesión sea leve y que el costo de su tratamiento ($ 700) es relativamente bajo. Usted se está preparando para darle a Benny los formularios que necesita para presentar un reclamo de beneficios de compensación laboral .
Sin embargo, vacilas. Su política de compensación laboral está sujeta a la calificación de experiencia . Ya ha incurrido en dos reclamos menores en los últimos dos años. Un tercer reclamo probablemente hará que su modificador de experiencia (y su prima) suba. Usted se pregunta si podría reducir los costos de compensación de sus trabajadores pagando los $ 700 como un gasto comercial en lugar de presentar el reclamo de Benny.
Los planes de calificación de experiencia imponen una penalización mayor por la frecuencia de reclamo que por la severidad de reclamo. Es decir, la fórmula utilizada para calcular su modificador de experiencia otorga más peso a una colección de pequeñas pérdidas que a una sola grande.
Sin embargo, su modificador de experiencia no debe ser su única preocupación con respecto a los pagos de bolsillo para los gastos médicos de los trabajadores lesionados. Aquí hay algunos otros problemas que debe considerar.
- Las reclamaciones solo médicas pueden estar sujetas a un Ajuste de Calificación de Experiencia.
- La ley estatal puede prohibirle pagar gastos de su bolsillo.
- Puede pagar tarifas más altas por tratamiento médico que su aseguradora.
- El reclamo puede no ser indemnizable según la ley de compensación laboral de su estado.
- Una lesión menor puede volverse seria.
- Usted tiene requisitos de informes según la ley federal si los trabajadores lesionados son elegibles para Medicare.
- Sus gastos de bolsillo pueden exceder cualquier ahorro en la prima.
Reducción de reclamaciones solo médicas
En el escenario anterior, la lesión de Benny ha resultado en gastos médicos solamente. En muchos estados, los reclamos solo médicos están sujetos a un ajuste de evaluación de la experiencia (ERA). Si la ERA se aplica en su estado, solo el 30% de las reclamaciones solo médicas se utilizan en el cálculo de su modificador de experiencia. En el ejemplo anterior, los gastos médicos de $ 700 de Benny se reducirían en un 70%. Por lo tanto, solo $ 210 se aplicarán a tu modificador de experiencia.
Las leyes estatales pueden prohibir los pagos de bolsillo
Algunos estados permiten que los empleadores paguen gastos médicos menores como un gasto de su propio bolsillo en lugar de presentar un reclamo de compensación laboral. Otros estados prohíben esta práctica. Sin embargo, otros estados permiten pagos de bolsillo de gastos médicos solo si el empleador es un autoasegurador calificado. No pague usted mismo ningún gasto médico relacionado con lesiones a menos que comprenda claramente cómo se aplican las leyes en su estado.
Las prohibiciones estatales de pagar los gastos médicos de su bolsillo no se aplican a primeros auxilios. Los gastos incurridos por primeros auxilios (hielo, vendas, eliminación de astillas, etc.) son pagados por los empleadores. Lo que constituye "primeros auxilios" varía de un estado a otro. Si no está seguro de lo que significa este término en su estado, comuníquese con su aseguradora de compensación para trabajadores.
Tarifas más altas
Muchos estados exigen el uso de programas de tarifas de compensación para trabajadores, que limitan la cantidad que se les paga a los proveedores por el tratamiento médico. Además, algunos estados permiten que las aseguradoras de compensación a trabajadores negocien con los proveedores para establecer planes de atención administrada.
Debido a estos arreglos, es probable que su aseguradora pague considerablemente menos por el tratamiento médico que usted (el empleador). A los empleadores generalmente se les cobran las tarifas "habituales y habituales", no las tasas de descuento que se cobran a las aseguradoras.
Lesiones no indemnizables
Algunas lesiones sufridas por los empleados no son indemnizables según las leyes de compensación laboral. Los ejemplos son enfermedades mentales (en ausencia de una lesión física), una lesión sufrida por empleados intoxicados y lesiones sufridas por empleados mientras viajan al trabajo.
Las lesiones menores pueden ser costosas
Las lesiones menores pueden empeorar con el tiempo. Por ejemplo, el dedo cortado de Benny podría infectarse. Si la infección se vuelve grave, Benny podría requerir hospitalización y otro tratamiento costoso. Las aseguradoras saben cómo evitar que las pequeñas reclamaciones se conviertan en grandes. La mayoría de los empleadores carecen de este conocimiento.
Requerimientos de Medicare
Medicare normalmente no cubre los gastos médicos que surgen de las lesiones relacionadas con el trabajo. Dichos gastos deben estar cubiertos por un seguro de compensación para trabajadores. Para garantizar que no se hayan facturado a Medicare los gastos médicos incurridos por los beneficiarios de Medicare lesionados, el gobierno federal exige a las aseguradoras que presenten informes periódicos a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Esta obligación también se aplica a los empleadores que pagan de su bolsillo los gastos médicos de los trabajadores lesionados.
Los costos pueden exceder los ahorros en las primas
Si paga de su bolsillo los gastos médicos de un trabajador lesionado en lugar de presentar un reclamo, ¿ahorrará dinero en los costos de compensación a los trabajadores? En muchos casos, la respuesta es no. Si presenta un reclamo solo médico con su aseguradora, la pérdida eventualmente se incluirá en el cálculo de su modificador de experiencia.
Incluso si su modificador aumenta, el aumento de la prima que resultará probablemente será menor que el monto del reclamo. Es decir, es poco probable que un reclamo médico de $ 700 cause que su prima aumente en $ 700. Esto es especialmente cierto si se aplica un Ajuste de Calificación de Experiencia en su estado.